Rettungsdienst und die Zukunft der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum – Ein Blick nach Deutschland

In unserem Nachbarland findet seit Jahren ein ähnlicher Strukturwandel wie in Österreich statt. Junge, gesunde Menschen ziehen in Ballungsräume und die ältere, weniger mobile Generation bleibt oftmals im ländlichen Raum zurück. Deshalb spielt die Sicherung der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum eine große Rolle für die Zukunft.

Die Zukunft der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum

Die Zukunft der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum

Dieses Thema nahm das Deutsche Rote Kreuz zum Anlass und veranstaltete, gemeinsam mit der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen, ein wissenschaftliches Symposium in Berlin. Am 7. und 8. Oktober 2014 trafen sich Politik, Gesundheitswesen, Hilfsorganisationen und Sozialversicherungsträger zu Vorträgen und Diskussion über die Zukunft des Gesundheitswesens im ländlichen Raum. Der sehr gute Kontakt zwischen dem Österreichischen Roten Kreuz und dem Deutschen Roten Kreuz sowie unsere doch sehr ähnlichen Herausforderungen im Gesundheitswesen, verschafften mir einen Platz bei diesem hochinteressanten Symposium. Ich konnte einiges an wertvollen Informationen aus der Veranstaltung mitnehmen. Im Wesentlichen wurde in den eineinhalb Tagen zur Ist-Situation, der Zukunft der stationären Versorgung, der ambulanten Versorgung und der Zukunft des Gesundheitswesens referiert.

Deutschland erwartet bis 2030 einen Rückgang der Bevölkerung um rund 5 Millionen Bürger/innen. Durch Einwanderung nach Deutschland wird der Bevölkerungsrückgang  jedoch voraussichtlich kompensiert werden können. Zusätzlich wird es eine Steigerung von mehr als 30% bei den über 65-Jährigen geben. Die Bevölkerung in den Ballungsräumen wird weiter zunehmen und im Gegenzug werden sich viele kleinere Ortschaften im ländlichen Raum  zu „Geisterstädten“ entwickeln. Durch die massive Landflucht, verschwindet dort zunehmend auch die Infrastruktur. Wer als Letzte/r das Dorf verlässt, macht das Licht aus…

Im Zuge des Symposiums sprach ich mit Wolfgang Kast, Teamleiter Rettungsdienst im Generalsekretariat des DRK und Organisator der Veranstaltung, und stellte ihm einige Fragen zur Entwicklung des Gesundheitswesens  und der Rolle des Rettungsdienstes in Deutschland.

„Der Rettungsdienst stellt schon heute indikationsbezogen die präklinische Therapie von Patienten auch in den Regionen sicher, in denen die Leistungserbringung zukünftig nicht in jedem Fall wirtschaftlich ist. Damit übernimmt der Rettungsdienst eine elementare Rolle zur Sicherstellung der Versorgung, gerade in ländlichen oder strukturschwachen Regionen… So kann der Rettungsdienst nach unserer Auffassung neben seiner eigenständigen medizinischen Leistungserbringung auch in verschiedenen anderen medizinischen Bereichen eine wichtige Scharnierfunktion zwischen der ambulant ärztlichen Versorgung und der stationären Klinikversorgung wahrnehmen. „

Wolfgang ist kein Mann kleiner Worte und hat meine Fragen natürlich sehr viel ausführlicher beantwortet. Das komplette Interview gibt’s am Ende des Beitrags zum Nachlesen.

Es wird in Deutschland mittlerweile oft von einem Ärztemangel gesprochen. Deutschland hat aber im weltweiten Vergleich die höchste Ärztedichte und einen massiven Zuwachs von Ärzten/innen aus dem Ausland. Ärztemangel bei so hoher Dichte? – Wie kann das sein?

In den Vorträgen von Experten/innen aus dem Gesundheitswesen, vom Sachverständigenrat und derGesundheitspolitik wurde recht klar erklärt, dass es sich nicht um einen klassischen Ärztemangel (wie ich zuerst vermutet hatte) handelt. Vielmehr muss man eigentlich von einem Verteilungsproblem sprechen. Gibt es in Städten die Doppelversorgung, so sind im ländlichen Raum 20 Minuten Fahrzeit (und mehr) zur nächsten Gesundheitseinrichtung oder Ordination keine Seltenheit. Die Facharztausbildung ist wesentlich beliebter als die Ausbildung zur/zum Allgemeinmediziner/in. Das zeigen die Quoten derzeit ganz deutlich. Wenn diese Entwicklung so weiter läuftt, dann wird sich das Missverhältnis bis 2030 stark verschärfen. Hinzu kommt noch, dass die Lücke im Pflegebereich ebenfalls größer wird.

In einem guten Symposium werden nicht nur Probleme gewälzt, sondern Lösungen präsentiert. Und es war eine gutes Symposium! Neben Ausgleich von Über- und Unterversorgung, was als einer der wichtigsten Schritte gilt, wurden auch die Attraktivitätssteigerung der Allgemeinmedizin, Weiterbildungsangebote, Förderung von Telematik, Überarbeitung des Versorgungsstrukturgesetzes und „Start up“-Systeme für Landarztpraxen angesprochen. Die Errichtung von medizinischen Versorgungszentren im ländlichen Raum und eine Anpassung des öffentlichen Personennahverkehrs sowie rollende Arztpraxen waren ebenfalls im Gespräch, um die Gesundheitsversorgung sichern zu können.

Für den Rettungsdienst in Deutschland bringt der Wandel in der Gesundheitsversorgung ebenfalls neue Herausforderungen mit sich. Gerade im ländlichen Bereich muss die schwache oder fehlende Gesundheitsinfrastruktur oft durch den Rettungsdienst kompensiert werden. Das Deutsche Rote Kreuz wird – als essentieller Systempartner in diesem Bereich – in Zukunft eine noch stärkere Rolle in der Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung und im medizinischen Bevölkerungsschutz spielen.

Die zunehmende Urbanisierung, eine älterwerdende Gesellschaft, Herausforderungen im Gesundheitswesen und im Rettungsdienst sind Themen, die uns hierzulande ebenfalls bereits beschäftigen. Die für mich wichtigste Erkenntnis aus dem Symposium war: Die Schaffung von Insellösungen wird keine Nachhaltige Verbesserung bringen, sondern maximal die Symptome lindern oder aber für neue Herausforderungen sorgen.

Das Symposiums-Programm mit dem Verzeichnis der Referenten/innen zum Download

Beitrag von Markus Glanzer, Bereichsleiter (acting) Einsatz, Innovation und Beteiligungen im Generalsekretariat des Österreichischen Roten Kreuzes

Hier  das ganze Interview zum Nachlesen.

Herr Kast, das Deutsche Rote Kreuz e.V. hat gemeinsam mit der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen e.V. dieses wissenschaftliche Symposium veranstaltet. Wie sind Sie auf dieses hoch interessante Thema gekommen?

Die ersten zwei Jahrzehnte nach dem Zweiten Weltkrieg waren im deutschen Gesundheitswesen zunächst eine Phase der Wiederherstellung und des Wiederaufbaus. Ab Mitte der 1960er-Jahre erfolgte ein deutlicher Ausbau, neue Bevölkerungsgruppen wurden in die gesetzliche Krankenversicherung einbezogen und die Gesundheitsausgaben insgesamt deutlich erhöht. Seit Mitte der 70er Jahre haben wir eine Periode der sogenannten „Kostendämpfungspolitik“, deren Hauptaugenmerk auf die Begrenzung der Krankenkassenausgaben gerichtet war. Die Strukturen des Gesundheitswesens blieben weitgehend unverändert. Seit 1993 zielen politische Eingriffe zunehmend auch auf strukturelle Veränderungen. Den Einstieg bildete das Gesundheitsstrukturgesetz, darauf folgten Gesundheitsreform 2000, GKV-Modernisierungsgesetz, Krankenhausfinanzierungsreformgesetz, Sozialversicherungs-Stabilisierungsgesetz, GKV-Änderungsgesetz, Arzneimittelneuordnungsgesetz, GKV-Finanzierungsgesetz und 2012 das GKV-Versorgungsstrukturgesetz. In seinem Zentrum standen Neuregelungen vor allem der vertragsärztlichen Bedarfsplanung und Zulassung um einer Unterversorgung in ländlichen Regionen besser begegnen zu können. Daher wird dieses Gesetz häufig auch als „Landärztegesetz“ bezeichnet.

Als Hilfsgesellschaft der deutschen Behörden im humanitären Bereich haben wir, im Interesse der Sicherstellung einer flächendeckenden medizinischen Versorgung der Bevölkerung, bereits 2011 in unserer Stellungnahme zum Referentenentwurf dieses Gesetzes darauf hingewiesen, dass der Rettungsdienst sich inzwischen als präklinisch notfallmedizinisches Versorgungssystem im Land etabliert hat. Hier besteht jedoch das Problem, dass dessen Leistungen nach der bisherigen Rechtslage in den Bereich „Versorgung mit Krankentransport“ fallen. Die Kosten für den Einsatz werden nur in Zusammenhang mit einer weiteren durch die Krankenkassen zu erstattenden Leistung übernommen. Dies führt zu einem falschen Anreiz zur Krankenhauseinweisung, um die präklinisch erbrachten Leistungen abrechnen zu können.

Im November 2013 haben wir erfahren, dass der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) für 2014 ein Gutachten „Bedarfsgerechte Versorgung – Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche“ erarbeitet. Als Deutsches Rotes Kreuz haben wir uns diesem Aspekt bereits im April 2013 mit dem 12. DRK-Rettungskongress in Berlin sowie erneut im Oktober 2013 mit einem wegweisenden Symposium zum Thema „Zukunftsmodell Rettungsdienst – nachhaltige Gewährleistung von Katastrophenschutz und Daseinsvorsorge“ in Wolfsburg intensiv gewidmet.

Die hier gewonnenen Erkenntnisse haben wir dem SVR zur Verfügung gestellt. Nach unserer festen Überzeugung kann eine jederzeit fristgerechte und angemessene medizinische Versorgung der Bevölkerung nur dann sichergestellt werden, wenn eine verlässliche, verbindliche und allgemein bekannte Anlaufstelle definiert wird, die – ärztlich verantwortet – mit den drei Bereichen ambulante, präklinische und stationäre Versorgung verknüpft ist. Auf diese Weise kann bei Notfällen und großen Schadensereignissen die Überlebenschancen erhöht und das Ausmaß der dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigungen reduziert werden, letztendlich die erlebte Versorgungsrealität spürbar verbessert werden.

Der Rettungsdienst stellt schon heute indikationsbezogen die präklinische Therapie von Patienten auch in den Regionen sicher, in denen die Leistungserbringung zukünftig nicht in jedem Fall wirtschaftlich ist. Damit übernimmt der Rettungsdienst eine elementare Rolle zur Sicherstellung der Versorgung, gerade in ländlichen oder strukturschwachen Regionen. Für das DRK ist der Rettungsdienst sogar wesentlicher Teil der eigenen „geschulterten Leistung“, die der Staat verlässlich von seiner nationalen Rotkreuz-Gesellschaft erwartet. So kann der Rettungsdienst nach unserer Auffassung neben seiner eigenständigen medizinischen Leistungserbringung auch in verschiedenen anderen medizinischen Bereichen eine wichtige Scharnierfunktion zwischen der ambulant ärztlichen Versorgung und der stationären Klinikversorgung wahrnehmen.

Als Deutsches Rotes Kreuz sind wir der Auffassung, dass die Versorgungssicherheit der Bevölkerung auch oberhalb der Katastrophenschwelle weiterhin in guter Qualität, flächendeckend und bedarfsgerecht gewährleistet werden muss. Daher ist unser Leitgedanke, dass derjenige, der im Normalfall Sicherheits-, oder Versorgungsaufgaben wahrnimmt, die auch katastrophenrelevant sind, diese auch im Katastrophenfall wahrnehmen muss. Dazu sind allerdings einige wesentliche Voraussetzungen zu schaffen, die heute noch einer solchen zukunftsfähigen Versorgungssystematik entgegenstehen.

Wir haben dieses Symposium bereits im Dezember 2013 so geplant, dass unmittelbar nach der Vorstellung des Gutachtens durch den Sachverständigenrat liegt. Wir haben damals gehofft, dass sich der Sachverständigenrat in seinem Gutachten auch mit Fragen der „Notfallversorgung“ beschäftigt. Wir lagen mit Termin und Thema nicht falsch.

Während des Symposiums wurde mehrmals über den „Landärzte/innen-Mangel“ gesprochen. Im Gegenzug wurde auch von Überkapazitäten in der Versorgung gesprochen. Gibt es in Deutschland einen echten Mangel an Ärztinnen und Ärzten oder besteht hier eher ein Verteilungsproblem?

Der Sachverständigenrat hat die Aufgabe, Gutachten zur Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung zu erstellen. Laut Gesetz soll er dabei Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen entwickeln sowie Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens aufzeigen.

Vor fast fünfzehn Jahren bezog sich die Analyse einer möglichen Unterversorgung auf einzelne medizinische Indikationen; eine regionale Unterversorgung erschien im deutschen Gesundheitssystem damals kaum vorstellbar oder höchstens als ein Ergebnis extremer regionaler Besonderheiten. Inzwischen ist die teilweise gefährdete Versorgungssituation insbesondere in strukturschwachen, ländlichen Regionen stärker in das Bewusstsein der Öffentlichkeit gelangt.

Während Versorgungskapazitäten insgesamt nach wie vor im internationalen Vergleich auf sehr hohem Niveau vorhanden sind, drohen innerhalb des Bundesgebietes zunehmende Schieflagen zwischen Ballungsgebieten und der Fläche. Akteure auf allen Ebenen – in Bundes-, Landes- und Kommunalpolitik sowie in der Selbstverwaltung – suchen nach Lösungen für eine nachhaltige Versorgung ländlicher Räume, die sich zunehmend entleeren und deren zurückbleibende Bevölkerung überdurchschnittlich stark altert.

Der Sachverständigenrat führt hierzu aus: „Obwohl Deutschland über ein sehr gut ausgebautes System der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung mit einer insgesamt vergleichsweise hohen Arztdichte und prinzipiell sehr guten Zugänglichkeit verfügt, ist es durch erhebliche Allokationsprobleme gekennzeichnet: So bestehen ausgeprägte räumliche Ungleichverteilungen der Versorgungskapazitäten, welche sich vorwiegend zwischen ländlichen und urbanen Regionen finden. Ein wesentlicher Grund hierfür besteht in einem sich gesamtgesellschaftlich vollziehenden Prozess der (Re-)Urbanisierung, der sich auch beim ärztlichen Nachwuchs beobachten lässt. Eine ausgeprägte räumliche Fehlverteilung existiert sowohl in der hausärztlichen als auch in der fachärztlichen Versorgung. Trotz gültiger Richtlinien haben sich in Deutschland ganz erhebliche Unterschiede in der Versorgungsdichte entwickelt. Neben Gebieten mit drohender oder bereits bestehender (eher haus-)ärztlicher Unterversorgung existieren Regionen mit einer stark ausgeprägten (eher fach-)ärztlichen Überversorgung. Während die hausärztliche Versorgung vor allem im ländlichen Bereich und in strukturschwachen Regionen gefährdet ist, praktizieren in verschiedenen Ballungsgebieten weit mehr Fachärzte bzw. psychologische Psychotherapeuten als in der Bedarfsplanung vorgesehen.

Gibt es im deutschen Rettungsdienst einen Notarzt-Mangel?

Die meisten Notärzte sind Klinikärzte. Belastbare Daten zur notärztlichen Versorgung gibt es derzeit nicht.

Wie wird sich die demographische Entwicklung auf das Gesundheitswesen in Deutschland auswirken?

Das Deutsche Rote Kreuz teilt die vielfach vorgetragene Position, dass die demografische Entwicklung, neue Möglichkeiten der medizinischen Behandlung und die unterschiedliche Versorgungssituation in Ballungsräumen und strukturschwachen Regionen weiteren Handlungsbedarf verursachen. Hier sind als wesentliche Bereiche zu nennen:

  • Zunahme vollstationärer Pflege
  • Trotz eines Bevölkerungsrückgangs wird die Zahl der Krankenhausfälle in den meisten Bundesländern weiter zunehmen. Besonders im ländlichen Raum werden Krankenhausplanung und -finanzierung durch die demografische Entwicklung und die steigende Morbiditätslast vor erhebliche Herausforderungen gestellt.
  • Auch Prognosen zur zukünftigen Entwicklung der medizinischen Rehabilitation sagen eine Fortentwicklung in dieselbe Richtung voraus.
  • Weniger Beitragszahler bei steigenden Ausgaben

Was muss in Deutschland getan werden, um in 20 Jahren eine ausreichende Gesundheitsversorgung der Bürger/innen – sowohl im urbanen, wie im ländlichen Bereich – sicherzustellen?

Das Gutachten 2014 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) hat in diesem Sinne eine Vielzahl wichtiger Handlungsfelder identifiziert und benannt. Charakteristisch für das deutsche System ist, so der SVR, eine ausgeprägte sektorale Gliederung. Der SVR hat sich bereits in früheren Gutachten wiederholt dafür ausgesprochen, insbesondere die Sektorengrenzen zwischen stationärer und ambulanter Versorgung durch eine integrierte Versorgung und Lösung von Schnittstellenproblemen zu überwinden. Innerhalb der einzelnen Sektoren treten ausgeprägte Allokationsprobleme auf, während das deutsche Gesundheitssystem insgesamt sehr gut ausgebaut ist und z. B. über eine im internationalen Vergleich überdurchschnittliche Arztdichte verfügt.

Von Bedeutung sind vor allem die zunehmenden Fehlverteilungen der Kapazitäten: zum einen zwischen ländlichen und städtischen Regionen und zum anderen zwischen hausärztlicher Grundversorgung und spezialisierter fachärztlicher Versorgung im ambulanten Bereich. Im stationären Bereich gibt es einen nennenswerten Anteil defizitärer Häuser, auch in strukturschwachen, ländlichen Regionen, die vor der Herausforderung stehen, ihre wirtschaftliche Existenz sicherzustellen. In der vom Fachkräftemangel besonders stark betroffenen Langzeitpflege werden die heutigen Kapazitäten und Versorgungsformen insgesamt nicht ausreichen, die aufgrund des demografischen Wandels wachsende Anzahl der Pflegebedürftigen mit einem sich wandelnden Morbiditätsspektrum zu versorgen. Ansätze zur Optimierung der Gesundheitsversorgung zielen deshalb zum einen auf den gleichzeitigen Abbau von regionaler und fachspezifischer Über- und Unterversorgung zum anderen auf eine gezielte Weiterentwicklungen innerhalb einzelner Sektoren sowie insbesondere die Etablierung zukunftsweisender Konzepte für eine integrierte und stärker koordinierte Versorgung.

Für die ambulante vertragsärztliche Versorgung schlägt der SVR einen „Landarztzuschlag“ für niedergelassene Ärzte vor. Ein grundsätzliches Problem ist, dass es bis heute keine Ermittlung des Bedarfs an Ärzten mit ausreichender empirischer Fundierung gibt. Es sind insbesondere keine Daten verfügbar, die zeigen, wie viele Versorgungsstunden eines Vertragsarztes für eine angemessene Versorgung einer spezifischen Bevölkerungsgruppe benötigt werden. Hier müssen wissenschaftlich fundierte Grundlagen geschaffen werden, um die Bedarfsplanung zielgerichtet und populationsorientiert weiterzuentwickeln.

Allerdings sollte die Thematik „Bewältigung eines Massenanfalls Verletzter und Erkrankter“ nach unserer Auffassung stärker als bisher in die Überlegungen zu einer auch künftig flächendeckenden und gut erreichbaren gesundheitlichen Versorgung einbezogen werden. Die lückenlose Versorgung, die sehr häufig auf die wirksame Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor beschränkt wird, darf nach Auffassung des DRK auch in den Szenarien und den realen Lagen des gesundheitlichen Bevölkerungsschutzes keine Unterbrechung erfahren. Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Gesundheitlicher Bevölkerungsschutz“ (AGGB) hat im Frühjahr 2012 in ihrem Abschlussbericht für die Integration der Krankenhäuser in das Gefahrenabwehrsystem plädiert. Nach unserer Auffassung ist diese Forderung zielführend und könnte, so wie es der SVR in seinem Gutachten 2014 vorschlägt, durch eine Neuordnung der Notfallversorgung, die die Notaufnahmen der Krankenhäuser, den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst und den Rettungsdienst zusammenführt, erreicht werden. Durch die Einbeziehung auch der erweiterten ehrenamtlichen Ressourcen des Rettungsdienstes könnte so tatsächlich eine lückenlose Versorgung auch unter den besonderen Bedingungen eines „Massenanfalls Verletzter und Erkrankter“ realisiert werden. Das Deutsche Rote Kreuz verfügt hier auf den verschiedenen föderalen Ebenen über eine Vielzahl wichtiger personeller und materieller Ressourcen. Neben etwa 170.000 ehrenamtlich Engagierten in den Bereitschaften gehören hierzu auch die Rettungsdienste, die Krankenhäuser und die Sozialstationen, die in einem komplexen Hilfeleistungssystem zusammenwirken.

Da gerade im Rahmen eines Massenanfalls Verletzter und Erkrankter der problemadäquate Einsatz von Ressourcen entscheidend ist und die Betroffenen selbst häufig kaum Partner im Prozess der Behandlung sein können, sollte der Bundesgesetzgeber im Sinne der Systemresilienz vor allem die zeitnahe Erprobung der einheitlichen Notdienstnummer für alle Patientenanliegen über eine zentrale Leitstelle, wie sie der SVR in seinem Gutachten 2014 vorschlägt, ermöglichen.

Das DRK könnte aufgrund seiner Infrastrukturen und Ressourcen von der Leitstelle über den Rettungsdienst bis hin zum Krankenhaus erproben, ob ein solcher Ansatz tatsächlich zur Entlastung und Vermeidung von unnötiger Inanspruchnahme einer zu spezialisierten Versorgungsebene führt und ob gleichzeitig die adäquate Individualversorgung gewährleistet bleibt.