Eine ungewollte Sommerpause

Vor kurzem erreichte uns folgendes Mail von einem CIRS-User.

Hallo,

ich bin ein CIRS-Leser und Berichterstatter der ersten Stunden, nun sind aber schon relativ lange (deutlich länger als die bisherigen Bearbeitungszeiträume) keine neuen Fälle veröffentlicht worden.

Ich selbst habe einige Fälle eingereicht, welche weder veröffentlich, noch als abgelehnt eingetragen worden sind.

Ist das CIRS auf Eis gelegt oder gibt es andere Gründe für diese Pause. Und vor allem wann ist wieder mit einer Veröffentlichung von Fällen zu rechnen?

Die Freude über das E-Mail war sehr groß. Es gibt ja doch User, denen unser CIRS-Rettungsdienst am Herzen liegt und die auch die Fallberichte regelmäßig lesen. Und es stimmt ja auch… Es gab länger keine Veröffentlichungen mehr.

Nicht etwa, weil wir das CIRS schließen wollen! Nein, es gibt nur manche Dinge im Leben, die einfach nicht planbar sind. Dazu gehören auch Katastrophen. Wir wissen, dass sie geschehen, nur halt oft nicht wann. Durch den Hochwassereinsatz des Österreichischen Roten Kreuzes im Juni kam es leider auch zu Verzögerungen im CIRS. Nichts desto trotz geht es nun in alter Frische weiter. Wir arbeiten gerade die liegengebliebenen Fälle auf und versprechen Euch einige interessante Veröffentlichungen in den kommenden Wochen!

Vielen Dank für Eure Geduld,

Euer CIRS-Rettungsdienst Team

Neues im CIRS-Rettungsdienst – Nicht veröffentlichte Fallberichte

Es kann schon mal vorkommen, dass Fallberichte nicht zur Veröffentlichung geeignet sind und gelöscht werden. Durch die Anonymität und Sicherheit des Systems ist jedoch ein persönliches Feedback für den Fallberichterstatter nicht möglich. Damit die BenutzerInnen unseres Systems nicht vergeblich auf Falberichte warten, werden wir zukünftig nicht veröffentlichte Fallberichte in einer Tabelle auflisten.

Wir wollen das CIRS-Rettungsdienst Transparent und nachvollziehbar gestalten und deshalb befindet sich auf der CIRS Startseite ein neuer Bereich. Unter dem Menüpunkt „Nicht veröffentlichte Fallberichte“ findet ihr ab sofort eine Tabelle mit den jeweiligen Fallberichten. Zur Nachvollziehbarkeit gehört jedoch nicht nur die Fallberichtsnummer, sondern auch eine kurze Begründung, warum wir den Fall nicht veröffentlichen.

Bevor ein Fallbericht am Ende der Eingabe im System gespeichert wird, erhält der Berichterstatter eine Fallberichtsnummer angezeigt. Notiert diese Nummer auf und so könnt ihr später nachvollziehen, was mit eurem Fallbericht passiert ist!

Der rote Faden und der Käse – Das „Swiss Cheese Model“

Credit: http://www.easyvectors.com

Käse, roter Faden? Was hat das mit Fehlermanagement zu tun? Ist hier eine Maus am Werk?Nein, wenn ich eine Maus wäre und alles im Leben als Käse ansehen würde, dann würde ich wohl über die Mäusestrategie bloggen. Unser Blog befasst sich aber mit Fehlerkultur (Schimmelkultur würde für Käse auch gut passen!) und deshalb geht es auch um die Löcher im Käse. So ein Käse!

Eine Möglichkeit zur bildlichen Darstellung von Fehlerketten ist das „Swiss Cheese Model“ von James Reason. Dabei wird der Käse in Scheiben zerlegt und jede Scheibe beschreibt einen Ablauf oder eine Handlung. Betrachtet man eine dieser „Scheiben“ etwas genauer, dann findet man viele Löcher im Käse. Löcher symbolisieren hier kritische Abläufe, potentielle Fehler oder Beinahe-Fehler. Stellt man die Scheiben hintereinander, dann sieht manaber auch, dass sich viele dieser Löcher nicht durch den ganzen Käse ziehen. Das ist gut so! Somit haben wir eigentlich natürliche Barrieren, die schwere Fehler und Fehlerketten verhindern. Durch zusätzliche künstliche Scheiben (Sicherheitsmaßnahmen, Trainings, CIRS, Bewusstseinsbildung, etc.), werden zusätzliche Sicherheitsbarrieren eingezogen. Schwere Unfälle oder Fehler – mit meist katastrophalem Ausgang – können dadurch sehr gut reduziert werden.

Jetzt bleibt nur noch die Frage nach dem roten Faden! Was ist dieser rote Faden eigentlich? Bildlich würde ich den roten Faden als „Zündschnur“ sehen. Eine Zündschnur oder besser gesagt eine Fehlerkette, die sich durch ein durchgängiges „Fehler“-Loch in unseren Käsescheiben zieht. Die Zündschnur von kritischen Abläufen und Fehlern, die letztlich zu einem großen finalen Fehler führt. Mit meist katastrophalem Ende.

Beispiel gefällig? Aber gerne doch!

Das Ergebnis oder besser gesagt die Katastrophe – 60% der Stromversorgung von – nennen wir es mal „Energetien“ ist ausgefallen. Es gibt schwere Störungen in der Infrastruktur, Strom fällt immer wieder aus und Energetien muss um Hilfe von auswärts bitten. Was war passiert? Eine Reihe von durchgängigen kritischen Abläufen, welche final zur Katastrophe führten…

  1. Käsescheibe – 60% der Stromversorgung von Energetien wird durch 1 Kraftwerk erzeugt. Es gibt keine Rückfallsebene!
  2. Käsescheibe – Neben dem Kraftwerk befindet sich ein Lagerplatz und dort wird eine große Menge an zuvor beschlagnahmten Sprengstoffen deponiert.
  3. Käsescheibe – Der Sprengstoff wird nicht weiter transportiert, entsorgt oder vernichtet, sondern bleibt liegen. Soweit alles kein Problem!
  4. Käsescheibe – Das Buschfeuer! Ein Brand breitet sich aus und erreicht die Lagerstätte mit dem Sprengstoff. Das unvermeidliche passiert und die Sprengstoffe explodieren. Die Explosion ist so gewaltig, dass schwere Beschädigungen am Kraftwerk entstehen.

Nun schließt sich der Kreis (so ein Käse) und die Energieversorgung bricht zusammen. Eine Verkettung von kritischen Abläufen – über Jahre unerkannt – erreicht sein katastrophales Finale!

Ein funktionierendes Risiko- und Fehlermanagement ist letztlich verantwortlich, dass diese durchgängigen Löcher erkannt und geschlossen werden.Solche Fehlerketten mit schwerwiegendem Ausgang können auch jederzeit im Rettungsdienst entstehen. Unerkannt, über Jahre hinweg und durch fehlendes Fehlermanagment!

Mein Blogbeitrag soll einmal mehr verdeutlichen, wie wichtig die regelmäßige Betrachtung von Abläufen, die Sensibilisierung auf Fehler, regelmäßige Fortbildungen und das wachsen einer offenen Fehlerkultur für uns alle ist.

Fehlermanagement-Workshop bei LehrsanitäterInnen-Fortbildung

Unter dem Motto „Lehrsanitäter lernen Fehlermanagement um Fehlermanagement zu lehren“, fand ein Workshop im Zuge der LehrsanitäterInnen-Fortbildung im Landesverband Niederösterreich statt. Ein halber Tag stand, neben weiteren interessanten Vorträgen, für das Thema Fehlermanagement und CIRS-Rettungsdienst zur Verfügung. Neben einer theoretsichen Einführung in die Thematik, wurden zwei reale CIRS-Fälle von den teilnehmenden LehrsanitäternInnen bearbeitet.

Die TeilnehmerInnen konnten so einen tieferen Einblick in die Arbeit der CIRS-ExpertInnen gewinnen und lernten die Hintergründe des Systems sowie einige Funktionen besser kennen. Es wurde eine interessante Basis für die zwei Fallberichte erarbeitet und die Fälle werden demnächst als kommentierte Fallberichte im System veröffentlicht.

Es wurden während des Workshops auch viele Fragen der LehrsanitäterInnen beantwortet. Eine wichtige Frage die gestellt wurde – „Ist das System anonym?“ – konnte so ausreichend beantwortet werden und das CIRS erschien sofort transparenter. Die Antwort war natürlich – „Ja, das System arbeitet absolut anonym! Es werden keine Daten oder die IP-Adresse gespeichert und so bleibt der Berichterstatter anonym.“

Der Workshop war eine gelungene Möglichkeit, um LehrsanitäterInnen das CIRS-Rettungsdiesnt näher zu bringen, Möglichkeiten zur Verwendung in der Aus- und Fortbildung zu zeigen und das Vertrauen in das System weiter auszubauen. Vielen Dank auch an die OrganisatorInnen!

Anfragen zu Workshops oder Casus-Seminaren können jederzeit an cirs@roteskreuz.at gerichtet werden! Wir gestalten gerne ein passendes Paket für Sie und Ihre Dienststelle!

Gelebtes Beschwerdemanagement

Wissen Sie was gelebtes Beschwerdemanagement ist? Ganz einfach! Sie geben ihre Beschwerde in Österreich auf und diese wird in Deutschland beim richtigen Adressaten zugestellt. Sie fragen sich nun sicher, was damit gemeint ist…

Öffnen Sie google.at und geben in die Suchanfrage „Rotes Kreuz Beschwerden“ ein und klicken auf den „Auf gut Glück“ – Button. Sie landen genau auf der Webseite des Österreichischen Roten Kreuzes und direkt im Online-Eingabe-Formular für Beschwerden des CIRS-Rettungsdienst. Das funktioniert übrigens auch auf google.de!

So dürfte es wohl auch einem verärgerten Blutspender in Deutschland gegangen sein. Er wollte sich scheinbar online beschweren und ist im Beschwerdeformular des CIRS-Rettungsdienst gelandet. Ausgefüllt und abgeschickt ist die Beschwerde beim CIRS-Rettungsdienst Team gelandet und wurde – nach Recherche des richtigen Adressaten in Deutschland – weitergeleitet. Gelebtes Beschwerdemanagement ohne Grenzen…

Wir wollen mit unserem Online-Beschwerde-Formular Critical Incidents von Beschwerden trennen, um beiden Anspruchsgruppen – Patienten/Kunden und Personal im Rettungsdienst –  den bestmöglichen Service zu bieten! Beschwerdemanagement und Fehlermanagement sind beides Teile der Qualitätssicherung, müssen aber dennoch voneinander getrennt bearbeitet werden!