Der rote Faden und der Käse – Das „Swiss Cheese Model“

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Käse, roter Faden? Was hat das mit Fehlermanagement zu tun? Ist hier eine Maus am Werk?Nein, wenn ich eine Maus wäre und alles im Leben als Käse ansehen würde, dann würde ich wohl über die Mäusestrategie bloggen. Unser Blog befasst sich aber mit Fehlerkultur (Schimmelkultur würde für Käse auch gut passen!) und deshalb geht es auch um die Löcher im Käse. So ein Käse!

Eine Möglichkeit zur bildlichen Darstellung von Fehlerketten ist das „Swiss Cheese Model“ von James Reason. Dabei wird der Käse in Scheiben zerlegt und jede Scheibe beschreibt einen Ablauf oder eine Handlung. Betrachtet man eine dieser „Scheiben“ etwas genauer, dann findet man viele Löcher im Käse. Löcher symbolisieren hier kritische Abläufe, potentielle Fehler oder Beinahe-Fehler. Stellt man die Scheiben hintereinander, dann sieht manaber auch, dass sich viele dieser Löcher nicht durch den ganzen Käse ziehen. Das ist gut so! Somit haben wir eigentlich natürliche Barrieren, die schwere Fehler und Fehlerketten verhindern. Durch zusätzliche künstliche Scheiben (Sicherheitsmaßnahmen, Trainings, CIRS, Bewusstseinsbildung, etc.), werden zusätzliche Sicherheitsbarrieren eingezogen. Schwere Unfälle oder Fehler – mit meist katastrophalem Ausgang – können dadurch sehr gut reduziert werden.

Jetzt bleibt nur noch die Frage nach dem roten Faden! Was ist dieser rote Faden eigentlich? Bildlich würde ich den roten Faden als „Zündschnur“ sehen. Eine Zündschnur oder besser gesagt eine Fehlerkette, die sich durch ein durchgängiges „Fehler“-Loch in unseren Käsescheiben zieht. Die Zündschnur von kritischen Abläufen und Fehlern, die letztlich zu einem großen finalen Fehler führt. Mit meist katastrophalem Ende.

Beispiel gefällig? Aber gerne doch!

Das Ergebnis oder besser gesagt die Katastrophe – 60% der Stromversorgung von – nennen wir es mal „Energetien“ ist ausgefallen. Es gibt schwere Störungen in der Infrastruktur, Strom fällt immer wieder aus und Energetien muss um Hilfe von auswärts bitten. Was war passiert? Eine Reihe von durchgängigen kritischen Abläufen, welche final zur Katastrophe führten…

  1. Käsescheibe – 60% der Stromversorgung von Energetien wird durch 1 Kraftwerk erzeugt. Es gibt keine Rückfallsebene!
  2. Käsescheibe – Neben dem Kraftwerk befindet sich ein Lagerplatz und dort wird eine große Menge an zuvor beschlagnahmten Sprengstoffen deponiert.
  3. Käsescheibe – Der Sprengstoff wird nicht weiter transportiert, entsorgt oder vernichtet, sondern bleibt liegen. Soweit alles kein Problem!
  4. Käsescheibe – Das Buschfeuer! Ein Brand breitet sich aus und erreicht die Lagerstätte mit dem Sprengstoff. Das unvermeidliche passiert und die Sprengstoffe explodieren. Die Explosion ist so gewaltig, dass schwere Beschädigungen am Kraftwerk entstehen.

Nun schließt sich der Kreis (so ein Käse) und die Energieversorgung bricht zusammen. Eine Verkettung von kritischen Abläufen – über Jahre unerkannt – erreicht sein katastrophales Finale!

Ein funktionierendes Risiko- und Fehlermanagement ist letztlich verantwortlich, dass diese durchgängigen Löcher erkannt und geschlossen werden.Solche Fehlerketten mit schwerwiegendem Ausgang können auch jederzeit im Rettungsdienst entstehen. Unerkannt, über Jahre hinweg und durch fehlendes Fehlermanagment!

Mein Blogbeitrag soll einmal mehr verdeutlichen, wie wichtig die regelmäßige Betrachtung von Abläufen, die Sensibilisierung auf Fehler, regelmäßige Fortbildungen und das wachsen einer offenen Fehlerkultur für uns alle ist.

Nur ein Blog von vielen…

… und Blogs sind ja nicht gerade neu! Und auf dem Innovations-High-Score wird man Blogs auch nicht mehr ganz oben finden. Das mag alles stimmen und trotzdem wollen wir einen Blog zum Thema, Rettungsdienst, CIRS, Fehlerkultur, Qualität, Risiko, etc. präsentieren.

Dieser Blog soll nicht nur zum Leben erwachen, dieser Blog soll lebendig werden. Was meine ich, wenn ich lebendig schreibe? Ganz einfach! Mit Deiner Hilfe kann sich dieser Blog in ein lebendiges Lesewerk verwandeln. Schreib uns z.B. Deine Sicht der Dinge, Erfahrungen mit CIRS, Umgang mit Fehlern, Meinung zur Qualität  einfach per E-Mail an cirs@roteskreuz.at und wir lassen den Blog mit Deinen Inhalten lebendig werden. Damit der Blog nicht zu lebendig wird, prüfen wir die Inahlte natürlich auf ihre Öffentlichkeits-Tauglichkeit. Es soll ja auch kein „alles ist so schlecht“ Verallgemeinerungsblog werden, sondern ein nachhaltiges Lesewerk!

Wir wollen Dich auch mit aktuellen Fallberichten aus dem CIRS-Rettungsdienst, Artikeln von Fachleuten, News und vielen weiteren Inhalten versorgen. Ein zusätzliches Feature zu Newsletter, Mailings, der CIRS-Software oder unserer normalen Webseite…

Also, nur ein Blog von vielen… aber reinschauen lohnt sich!