Der rote Faden und der Käse – Das „Swiss Cheese Model“

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Käse, roter Faden? Was hat das mit Fehlermanagement zu tun? Ist hier eine Maus am Werk?Nein, wenn ich eine Maus wäre und alles im Leben als Käse ansehen würde, dann würde ich wohl über die Mäusestrategie bloggen. Unser Blog befasst sich aber mit Fehlerkultur (Schimmelkultur würde für Käse auch gut passen!) und deshalb geht es auch um die Löcher im Käse. So ein Käse!

Eine Möglichkeit zur bildlichen Darstellung von Fehlerketten ist das „Swiss Cheese Model“ von James Reason. Dabei wird der Käse in Scheiben zerlegt und jede Scheibe beschreibt einen Ablauf oder eine Handlung. Betrachtet man eine dieser „Scheiben“ etwas genauer, dann findet man viele Löcher im Käse. Löcher symbolisieren hier kritische Abläufe, potentielle Fehler oder Beinahe-Fehler. Stellt man die Scheiben hintereinander, dann sieht manaber auch, dass sich viele dieser Löcher nicht durch den ganzen Käse ziehen. Das ist gut so! Somit haben wir eigentlich natürliche Barrieren, die schwere Fehler und Fehlerketten verhindern. Durch zusätzliche künstliche Scheiben (Sicherheitsmaßnahmen, Trainings, CIRS, Bewusstseinsbildung, etc.), werden zusätzliche Sicherheitsbarrieren eingezogen. Schwere Unfälle oder Fehler – mit meist katastrophalem Ausgang – können dadurch sehr gut reduziert werden.

Jetzt bleibt nur noch die Frage nach dem roten Faden! Was ist dieser rote Faden eigentlich? Bildlich würde ich den roten Faden als „Zündschnur“ sehen. Eine Zündschnur oder besser gesagt eine Fehlerkette, die sich durch ein durchgängiges „Fehler“-Loch in unseren Käsescheiben zieht. Die Zündschnur von kritischen Abläufen und Fehlern, die letztlich zu einem großen finalen Fehler führt. Mit meist katastrophalem Ende.

Beispiel gefällig? Aber gerne doch!

Das Ergebnis oder besser gesagt die Katastrophe – 60% der Stromversorgung von – nennen wir es mal „Energetien“ ist ausgefallen. Es gibt schwere Störungen in der Infrastruktur, Strom fällt immer wieder aus und Energetien muss um Hilfe von auswärts bitten. Was war passiert? Eine Reihe von durchgängigen kritischen Abläufen, welche final zur Katastrophe führten…

  1. Käsescheibe – 60% der Stromversorgung von Energetien wird durch 1 Kraftwerk erzeugt. Es gibt keine Rückfallsebene!
  2. Käsescheibe – Neben dem Kraftwerk befindet sich ein Lagerplatz und dort wird eine große Menge an zuvor beschlagnahmten Sprengstoffen deponiert.
  3. Käsescheibe – Der Sprengstoff wird nicht weiter transportiert, entsorgt oder vernichtet, sondern bleibt liegen. Soweit alles kein Problem!
  4. Käsescheibe – Das Buschfeuer! Ein Brand breitet sich aus und erreicht die Lagerstätte mit dem Sprengstoff. Das unvermeidliche passiert und die Sprengstoffe explodieren. Die Explosion ist so gewaltig, dass schwere Beschädigungen am Kraftwerk entstehen.

Nun schließt sich der Kreis (so ein Käse) und die Energieversorgung bricht zusammen. Eine Verkettung von kritischen Abläufen – über Jahre unerkannt – erreicht sein katastrophales Finale!

Ein funktionierendes Risiko- und Fehlermanagement ist letztlich verantwortlich, dass diese durchgängigen Löcher erkannt und geschlossen werden.Solche Fehlerketten mit schwerwiegendem Ausgang können auch jederzeit im Rettungsdienst entstehen. Unerkannt, über Jahre hinweg und durch fehlendes Fehlermanagment!

Mein Blogbeitrag soll einmal mehr verdeutlichen, wie wichtig die regelmäßige Betrachtung von Abläufen, die Sensibilisierung auf Fehler, regelmäßige Fortbildungen und das wachsen einer offenen Fehlerkultur für uns alle ist.

CIRS-Fallberichte – Mehrwert oder Mogelpackung?

Knapp 700.000 Treffer in 0.34 Sekunden findet man auf Google zum Suchbegriff „Mogelpackung“. CIRS-Fallberichte fallen aber nicht unter die Ergebnisse. Trotzdem schleichen sich immer wieder Mogelpackungen auch unter CIRS-Fallberichte. Wie man das erkennt? Ganz einfach…

Mogelpackung nennt man eine Verpackung, die über die wirkliche Menge oder Beschaffenheit des Inhalts hinwegtäuscht.

(Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Mogelpackung)

Wikipedia beschreibt es ganz treffend! – Eine Verpackung die über die wirkliche Beschaffenheit des Inhaltes wegtäuscht. So ist es auch bei manchen CIRS-Fallberichten, denn hinter dem Aspekt eines Critical Incidents versteckt sich in Wahrheit ganz was anderes.

Was versteckt sich da? Das ist wohl die Frage, die sie sich gerade stellen oder gestellt haben. Lassen sie es mich mal so erklären…

Ein Critical Incident Reporting System ist ein System zum Melden und zur Minimierung von kritischen Abläufen, Fehlern und Beinahe-Fehlern. Es soll dadurch die Sicherheit erhöht und Gefahren sowie Risiko minimiert werden. Lernen durch Lesen von Fallberichten und Fachkommentaren ist ebenfalls Ziel eines CIRS!

Es stellt sich jedoch die Frage ob emotionale Konflikte, Unzufriedenheit mit dem Gesamtsystem, die Frage nach dem Sinn des Systems, Diskussionen zum „Gordischen Kommunikations-Knoten“ zwischen unterschiedlichen Berufsgruppen, etc. hier die richtige Plattform sind? Nein, keinesfalls! Solche Diskussionen in einem CIRS sind kontraproduktiv, da ständigen Fallberichts-Mogelpackungen eher abschreckend auf die Lesemotivation wirken können.

Die Verantwortung liegt hier gleichermaßen bei beiden Seiten, dem Verfasser und dem Systembetreuer, um das CIRS als Lesewerk attraktiv zu halten und Mogelpackungen außen vor zu halten.

Lebend oder lebendig…

Vor einigen Tagen plauderte ich mit einem Kollegen über das CIRS-Rettungsdienst und dabei fiel die Beschreibung „das CIRS lebt“. Gemeint war damit wohl, dass es bereits mehr als 10.000 Zugriffe auf das System, über 80 berichtete Fälle und viele Kommentare zu den Fallberichten gibt.

Dennoch stelle ich mir selbst oft die Frage, ob „lebt“ für dieses System ausreichend ist. Das System besteht mittlerweile aus dem Kernsystem CIRS-Rettungsdienst und Verteilersystemen zur Informationsweitergabe (neue Medien wie Facebook, Twitter & Co., Newsletter, Blog). Es ist jedoch kaum messbar, wieviele Informationen über diese Kanäle und das CIRS auch wirklich verwertet werden. Was wir jedoch wissen – Diese Systeme bieten eine hohe Streuungsbreite der Informationen…

Das CIRS-Rettungsdienst bietet viele Möglichkeiten zur Verwendung der bereitgestellten Daten. Fallberichte können als PDF gespeichert werden, Fallberichte können exportiert werden, CIRS-Rettungsdienst kann als Lesewerk verwendet werden und vieles mehr. Die Informationen, Fallberichte und Daten könnten sehr gut in Schulungen und Fortbildungen eingebaut werden. Dafür stehen sie auch zur Verfügung und das System würde dadurch lebendig werden!

Das System wird dann lebendig, wenn sich die Kultur in eine „Push and Pull“ – Kultur der Informationsverwendung verändern würde. Nur eine proaktive Verwendung der Fallberichte und Expertenkommentare in der Aus- und Fortbildung wird nachhaltig zur Verminderung von Critical Incidents, Fehler und Beinahe-Fehler führen.

Fallberichte und Informationen können jderzeit unter cirs@roteskreuz.at bezogen werden! Wir bieten auch gerne Workshops und Materialien für Workshops zum Thema Fehlerkultur und Risikomanagement an. Infos unter selbiger E-Mailadresse!

Fehlerkultur 2.0

„Unser Chef hat gemeint, wir sollen das CIRS-Rettungsdienst nicht verwenden. Es könnten ja Mitarbeiter von anderen Rettungsorganisationen mitlesen und die sehen dann, was für Fehler wir gemacht haben.“

Ja das ist uns völlig klar, dass im CIRS-Rettungsdienst jeder mitlesen kann. Auch in anderen offenen Critical Incident Reporting Systemen kann jeder die Fehler anderer mitlesen. In einer modernen Fehlerkultur geht es nicht darum, die Fehler zu verheimlichen oder vordringlich Schuldige zu suchen. Vielmehr sollten die Fragen nach dem „Wie“ und nach dem „Was“ gestellt werden! Wie ist der Fehler passiert? Was können wir daraus lernen?

Eine gute Möglichkeit Fehler auszuschließen ist das „Trial & Error“ System. Versuch und Irrtum führen meist zum Ausschluss von Fehlern. Irgendwann, nach unzähligen Versuchen, wird sich vielleicht der gewünschte Erfolg einstellen… Vielleicht!

Gerade im Rettungsdienst und allgemein im Gesundheitswesen ist es nicht angebracht, dass jeder selbst seine Fehlerquellen finden muss. Aus diesem Grund stellen wir im CIRS-Rettungsdienst die Fragen nach dem „Wie“ und dem „Was“, analysieren die Fallberichte und versuchen Lösungen anzubieten. Und wir machen das – im Sinne einer modernen Fehlerkultur – öffentlich.

Jeder kann und soll aus diesen Fehlern lernen! Es ist unrealistisch zu glauben, dass diese Fehler anderen nicht auch passieren… Außer es gibt offene Fehlermelde- und Lernsysteme a la CIRS-Rettungsdienst, in denen bereits begangene Fehler und Beinahe-Ffehler sowie Lösungsmöglichkeiten nachgelesen werden können.

www.roteskreuz.at/cirs – Reinschauen, berichten und lernen!